Deutsches Recht · BGB
§630f BGB Dokumentation der Behandlung
§ 630f BGB regelt die Pflicht des Behandelnden, eine Behandlungsakte zeitnah zu führen und darin alle fachlich wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse (wie Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Therapien) zu dokumentieren; Änderungen müssen nachvollziehbar bleiben. Die Behandlungsakte muss mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahrt werden.
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Gesetzestext
(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Behandlungsakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Behandlungsakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Behandlungsakten sicherzustellen. (2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Behandlungsakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Behandlungsakte aufzunehmen. (3) Der Behandelnde hat die Behandlungsakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.
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